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Dans ce numéro :


Les membres du comité ACE (Arthritis Consumer Experts) s'intéressent de plus en plus au marché des régimes privés d'assurance-maladie.
« Environ 6 Canadiens sur 10 disposent d'un régime privé d'assurance-maladie avec assurance complémentaire pour leurs médicaments d'ordonnance. »
Plus de 23 millions de Canadiennes et Canadiens dépendent de ceux-ci pour le remboursement de leurs médicaments d'ordonnance. La quasi-totalité des travailleurs, soit 9,4 millions, et leurs 13 millions de personnes à charge, comptent sur des régimes privés d'assurance-maladie offerts par l'employeur alors que les 339 000 travailleurs autonomes souscrivent à des régimes pour eux-mêmes et leurs 424 000 personnes à charge.

La prévalence élevée de l'arthrite et l'impact de certaines formes de cette maladie, comme l'arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, exercent de plus en plus de pression sur les promoteurs des régimes (employeurs et syndicats) aux prises avec la hausse significative du nombre de réclamations pour des médicaments contre l'arthrite et des risques associés aux coûts de l'absentéisme et de l'invalidité.

Principaux acteurs du marché des régimes privés d'assurance-maladie

Assureur
Société d'assurance qui émet les polices et s'engage à verser les prestations.
Gestionnaire des programmes de médicaments
Fournisseur de services, y compris le traitement des réclamations, la livraison à domicile et la consultation sur les avantages (par ex. la couverture des médicaments d'ordonnance), pour les sociétés d'assurance, les tiers administrateurs d'avantages, le secteur public et autres organisations offrant des avantages en matière de santé.
Promoteur de régime
Détenteur d'une assurance collective, d'un régime d'avantages sociaux collectif, d'un régime de retraite collectif ou d'un régime collectif d'épargne. Il peut s'agir d'une organisation offrant un régime d'avantages sociaux à ses membres (par ex. un employeur, un syndicat ou une association).
Participant au régime
Personne assurée en vertu d'une assurance collective, d'un régime d'avantages sociaux collectif, d'un régime de retraite collectif ou d'un régime collectif d'épargne (par ex. un employé, un membre d'un syndicat ou d'une association).
Conseiller du régime
Personne accréditée par l'organisme de réglementation provincial ou territorial lui permettant de vendre de l'assurance-vie, accident et maladie, de l'assurance collective et des fonds distincts. Également appelée un agent ou courtier.

Nouveaux enjeux dans le domaine des régimes privés d'assurance-maladie

Les membres du comité ACE ont indiqué un nombre croissant de rapports sur des questions impliquant les assureurs et la couverture des médicaments contre l'arthrite, dont, entre autres :
Gestion de cas des demandes de remboursement de médicaments : révision par l'assureur du plan de traitement proposé par le médecin afin de s'assurer qu'il est « raisonnable »; identifie des médicaments de remplacement; surveille l'observance du traitement; limite le remboursement.
Réseaux de pharmacies prioritaires : on « exige » des consommateurs qu'ils achètent leurs médicaments dans des pharmacies spécifiques.
Substitution thérapeutique : le régime privé recommande ou exige que le patient utilise un médicament différent de celui prescrit.
Liste des médicaments assurés à paliers : certains régimes exigent du patient qu'il utilise un médicament de moindre coût que celui prescrit et qui figure à la liste des médicaments assurés à paliers en vertu de laquelle le patient devra payer un pourcentage de coassurance plus élevé pour certains médicaments.
Autorisation spéciale : la plupart des principaux assureurs ont mis en place un processus d'autorisation spéciale pour certains médicaments, comme les médicaments biologiques, ce qui pourrait entraîner un délai d'accès à un traitement optimal pour un patient en particulier.

Arthrite et régime privé d'assurance-maladie : les faits essentiels

  • Un Canadien sur six souffre d'une forme d'arthrite. Près de trois personnes sur cinq (58 pour cent) atteintes d'arthrite ont moins de 65 ans, ce qui a un impact important sur la population active.
  • Environ un travailleur canadien sur 136 est atteint de polyarthrite rhumatoïde; les prévisions indiquent que cette statistique passera à un travailleur sur 68 d'ici 2020.
  • En matière de coûts, la catégorie des modificateurs de la réponse biologique pour le traitement des formes inflammatoires d'arthrite est l'une des catégories affichant la croissance la plus rapide pour les régimes privés offerts par les employeurs, partout au Canada.
  • La référence précoce, dans le cas de maladies comme la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, peut entraîner un diagnostic précoce avec un traitement ayant de meilleurs pronostics à long terme, contribuant à réduire la douleur et l'inflammation, à maintenir la structure et la capacité articulaire et à prévenir l'incapacité et la perte d'emploi.
  • Des études réalisées par le centre Arthrite-recherche Canada et d'autres chercheurs chefs de file ont révélé qu'un traitement précoce aux médicaments peut réduire les coûts associés à l'arthrite, à court et à long terme, les réclamations d'invalidité comptant pour une large part de ces coûts. Très souvent, le traitement ou les médicaments appropriés contre l'arthrite peuvent faire la différence entre l'incapacité définitive et le retour à une vie presque normale.
  • Pour les personnes atteintes d'arthrite participant à un régime, avoir une conversation sérieuse avec un professionnel de la santé, médecin, pharmacien, ergothérapeute ou physiothérapeute, à propos des défis uniques posés par leur maladie est d'une importance capitale lorsqu'on veut s'attaquer à l'absentéisme et au présentéisme, par la gestion des médicaments.

Observance thérapeutique
Volontairement ou non, il arrive tous les jours que des patients ne prennent pas leurs médicaments de façon appropriée, que ce soit en ne renouvelant pas leur ordonnance ou en ne la renouvelant pas au bon moment, en sautant des doses ou en cessant tout simplement de prendre le médicament, et cela est problématique lorsqu'on considère les conséquences négatives de la prise de médicament non conforme, comme une aggravation inutile des symptômes ou la progression de la maladie, plus de consultations chez le médecin ou d'hospitalisations et même un risque de décès. Les chiffres de l'observance thérapeutique :

50 pour cent
proportion de patients atteints d'une maladie chronique ne prenant pas leurs médicaments tels que prescrits.

69 pour cent
proportion d'hospitalisations liées à l'utilisation de médicaments et résultat de la non-observance.

7 à 9 milliards $
coût annuel estimé au Canada (en 1995) de la non-observance thérapeutique.



Quel est le rôle des assureurs et de leurs
conseillers ?

Les compagnies d'assurance offrant des régimes privés d'assurance-maladie ont le potentiel de devenir des chefs de file au Canada dans la promotion de la prévention de l'arthrite et de son traitement, axé sur le patient.
Avec une vision globale de l'arthrite en milieu de travail, les assureurs et leurs conseillers peuvent fournir des régimes offrant un accès équitable aux médicaments, permettant ainsi au participant au régime de recevoir les soins nécessaires au maintien de sa productivité tout en réduisant les coûts globaux liés à l'absentéisme et au présentéisme.

Impact de l'arthrite en milieu de travail

Cause la plus fréquente d'incapacité au travail au Canada, l'arthrite entraîne une mauvaise qualité de vie et des restrictions au travail.

Particulièrement pertinente pour les assureurs, la catégorie regroupant les formes inflammatoires d'arthrite (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, arthrite psoriasique et goutte), qui affecte environ 2,8 pour cent des Canadiennes et Canadiens.

La polyarthrite rhumatoïde (PR) affecte plus de 272 000 personnes, soit environ 1 pour cent de la population adulte au Canada. Et ce pourcentage augmentera à 1,3 pour cent d'ici les trente prochaines années. Environ 0,74 pour cent de la population active, soit un travailleur sur 136, est atteint de polyarthrite rhumatoïde. En l'espace d'une génération, ce pourcentage grimpera à 1,5 pour cent, soit un travailleur sur 68. Dans les 10 ans de l'apparition de la maladie, jusqu'à 50 pour cent des personnes atteintes sont inaptes au travail si la maladie n'est pas traitée ou sous-traitée.

« 49
pour cent
des Canadiennes et Canadiens atteints d'arthrite n'en ont pas informé leur employeur. Résultat : ces employeurs et employés n'auront pas l'occasion de travailler ensemble au développement de stratégies et d'approches positives qui pourraient convenir autant
à l'employé qu'à l'employeur. »
D'autres formes d'arthrite affectent plus de 4,6 millions de Canadiennes et Canadiens (environ une personne sur 6), et l'on prévoit que ce chiffre augmentera de près de 50 pour cent au cours de la prochaine décennie. Actuellement, plus de 4,4 millions de personnes sont atteintes d'arthrose. En l'espace d'une génération (dans 30 ans), plus de 10 millions de Canadiennes et de Canadiens (une personne sur 4) seront atteints d'arthrose. Chaque 60 secondes, un nouveau diagnostic d'arthrose est posé, entraînant des difficultés au travail attribuables à l'arthrose pour près de 30 pour cent de la main-d'œuvre (un travailleur sur 3). De plus, environ 500 000 Canadiennes et Canadiens souffriront d'incapacité de modérée à grave due à l'arthrose.

Bien que les employés puissent contribuer mentalement à l'accomplissement de leurs tâches, ils éprouvent des douleurs articulaires graves qui les forceront à déclarer une incapacité au travail (18 pour cent dans les 5 ans du diagnostic et 27 pour cent dans les 10 ans du diagnostic) et même à quitter le marché du travail plus tôt que prévu. Toutefois, les employeurs peuvent travailler avec leurs employés à la création d'un milieu de travail plus favorable envers les personnes atteintes d'arthrite.

Que peuvent faire les employeurs pour les employés atteints d'arthrite ?

  1. Offrir une évaluation ergonomique d'un poste de travail, ce qui inclut fournir un poste de travail adapté, si nécessaire. Grâce à un poste de travail adapté, l'employé atteint de polyarthrite rhumatoïde sera deux fois et demie moins susceptible de souffrir d'une incapacité de travail.
  2. Permettre aux employés atteints d'arthrite d'adapter leur horaire de travail pour travailler à la maison si possible au besoin, particulièrement pendant une poussée d'arthrite. Un horaire de travail flexible et le travail virtuel permettent aux employeurs de profiter de l'expertise des employés tout en laissant à ces derniers la latitude nécessaire pour leurs besoins médicaux urgents.
  3. S'assurer que les employés obtiennent un remboursement, par le biais de leur régime d'assurance-maladie complémentaire, des médicaments fondés sur des preuves et médicalement requis, dont :
    • Les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) qui contribuent à réduire l'inflammation, la douleur, le gonflement, la raideur musculaire et la fatigue et réduisent également de 32 à 12 (l'équivalent d'un mois de travail) la moyenne de jours de travail perdus. Plus le traitement aux ARMM est précoce, meilleurs sont les résultats.
    • Les médicaments biologiques peuvent ralentir la progression de la polyarthrite rhumatoïde et préviennent l'incapacité de longue durée. Les employés traités aux médicaments biologiques sont plus productifs et s'absentent moins souvent du travail.
    • Les services de physiothérapie et d'ergothérapie sont importants puisqu'ils assurent le maintien d'une bonne santé pour l'employé et contribuent à maintenir sa productivité au travail.
  4. Permettre l'achat de médicaments contre l'arthrite dans des pharmacies situées à proximité des bénéficiaires améliore l'accès pour les patients arthritiques qui éprouvent des problèmes ou des restrictions de mobilité.
  5. Sensibiliser les employés aux signes et symptômes de l'arthrite et les informer du type de soutien disponible, y compris le régime d'avantages sociaux.
  6. Travailler en collaboration avec les employés atteints d'arthrite. Pour ces employés, au-delà des besoins financiers à combler, travailler est un moyen de satisfaire certains besoins personnels, comme se sentir utiles, s'identifier à un milieu et améliorer leur confiance en eux. Ces employés ont tendance à faire preuve de beaucoup de créativité dans la recherche de solutions potentielles pour adapter leur environnement à leurs restrictions physiques et font preuve de compréhension et de loyauté envers leurs employeurs.
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